Bent u een actueel betrokken behandelaar, huisarts of specialist en twijfelt u of een verwijzing naar mijn praktijk passend is? Dan overleg ik graag op voorhand.
U kunt uw behoefte aan vooroverleg bij een overwogen verwijzing kenbaar maken door mij een e-mail te sturen. Graag in het onderwerp vermelden dat u vooroverleg zoekt. Een korte beschrijving van uw overwegingen of twijfel, uw contactgegevens en voorkeursmomenten van overleg zie ik dan graag in het bericht terug.
naar mijn praktijk verzonden worden per post of via uw eigen beveiligde mailomgeving per e-mail (zie contactgegevens).
aan de persoon die verwezen wordt, worden meegegeven.
Naam, adres, woonplaats en geboortedatum van de persoon die wordt aangemeld.
Datum van verwijzing
Wat er in uw optiek speelt: (vermoeden van) een psychisch probleem / stoornis eventueel expliciet genoemd.
Bij voorkeur een korte beschrijving van de klachten, de reden waarom er voor deze klachten verwezen wordt (de hulpvraag) en of er al eerder behandeling heeft plaatsgevonden (en zo ja, informatie daarover).
Indien van toepassing: namens wie u de verwijzing doet (bijvoorbeeld in geval van verwijzing op advies of verzoek van een andere zorgverlener of instantie) en met wie eventueel inhoudelijk overleg kan plaatsvinden (inclusief contactgegevens).
Dat het om een verwijzing naar de SGGZ gaat.
Naam, functie en AGB-code van u als verwijzer.
Handtekening en emailadres en/of correspondentieadres van u als verwijzer.